中国互联网医疗能从美国贸易医疗险贸易模式中得到甚么？

近日，方正证券发布了一份《贸易险买通互联网医疗贸易模式闭环》的行业陈诉，该陈诉从医改以及医疗年夜数据的角度，对于攻破今朝互联网医疗贸易模式困局提出了设置装备摆设性的不雅点。

作者： 年夜康健派编纂 来历： 本站原创 2018-07-09 21:57:17

近日，方正证券发布了一份《贸易险买通互联网医疗贸易模式闭环》的行业陈诉，该陈诉从医改以及医疗年夜数据的角度，对于攻破今朝互联网医疗贸易模式困局提出了设置装备摆设性的不雅点。

美国贸易康健险成长汗青沿革

只管中国以及美国于社会轨制、经济成长程度、医疗卫生轨制、住民消费习气等影响康健险市场的几个主要要素存于较着差异。但美国贸易康健险市场云云发财，运作精良，其成长纪律一定对于中国成长康健险带来庞大开导。2014年美国贸易康健险市场范围到达2.2万亿美元，同比增加6%.从范围上，美国贸易康健险市场范围已经到达中国的60多倍。

纵不雅美国贸易康健险的成长过程，咱们以为有几点主要熟悉：

充实市场化的医疗供应系统和治理式医疗的鼓起是康健险成长的条件。美国1920年月雇主主导的康健维护构造 凯撒医疗模式呈现以及1930年月医疗机构主导的 蓝十字蓝盾 规划的呈现反应了美国医疗市场的供需彻底由市场指导。同时，这两个构造均带有康健维护的性子，是治理式医疗的低级阶段。他们的呈现开启了美国康健险的成长汗青。

团险应优先在个险。于美国，团险长短常主要的市场。1940-1960年月，于政策的鞭策下，美国贸易安全机构年夜范围进军团险市场，并始终成为美国康健险市场的支流。个险市场是2010年奥巴马医改强迫奉行以后最先倏地成长起来。但因为个险品德危害以及逆向选择危害伟大，商报机构踊跃性不强。

安全是贸易闭环的要害，治理式医疗的主导权终极归属在安全。从1920年月的雇主主导的凯撒医疗模式，到1930年月医疗机构主导的 双蓝 医疗模式，再到1970年月安全机构主导的HMO模式，暗地里的逻辑是医疗市场从供需两边的布局向 供方-付出方-需方 的贸易闭环演进。

付出体式格局革新开释康健险良性成长的进步动力。1983年，美国最先引进并年夜范围运用DRGs付费体式格局，极年夜的改良康健险的控费威力，美国贸易康健险也获得了倏地成长。

从国际经验看，今朝美国的康健安全已经经代替医疗办事成为整个康健财产链中的焦点。美国前五年夜贸易康健险公司别离是结合康健、安森安全、哈门那、安泰安全以及信诺安全，且均为世界500强企业。2015年，五家贸易康健安全公司的保费支出别离为1272亿美元，734亿美元，524亿美元，516亿美元以及296亿美元。

从美国前五年夜贸易康健险公司的运营环境来看，康健险行业可以或许连结不变盈利。（1）与海内康健险公司 投资驱动型 差别，美国贸易康健险公司的安全营业可以或许实现盈利，投资营业支出仅占业务支出很小比例，且出现逐年降落趋向，2015年美国前五年夜贸易康健险公司投资营业支出占营收比重于3%之内。（2）净利润相对于不变，近几年连结于2%-6%之间。（3）康健险营业赔付率也连结不变，除了信诺安全之外其余4家公司于80-85%之间，信诺因为主打高端市场，赔付率较其他公司低。

美国贸易康健险买通之后的贸易模式

于美国贸易康健险成长的早期，传统用度报销型安全产物占主导，安全与康健办事处在相对于割裂的状况，两边缺少深度的交融。直到1973年美国经由过程了《康健维护法构造法》之后，康健治理构造鼓起，康健治理办事也慢慢融入康健险，成为康健险治理危害的主要手腕，是以也将康健治理称康健危害治理。美国医疗康健财产由于美国贸易康健险与康健危害治理的配合介入，有用按捺了医疗用度过快增加。

颠末30多年的成长，美国康健险的谋划模式于20世纪90年月完成为了由传统的用度报销型到治理式医疗的转型，完成为了真正意思上的买通康健险的贸易模式。从客户消费体验方面，治理式医疗较传统报销型更有上风，将康健治理以及康健维护纳入康健安全办事，富厚了康健安全的办事内在。从成本节制（医疗控费）方面，治理式医疗增强了 医 保 互助，强化对于医疗举动的管控，促使医疗资源合理使用，削减过分医疗举动致使的医疗用度倏地上涨。

跟着康健财产链走向成熟，康健险于整个医疗康健财产链中起到主要的桥梁作用，对于上游，整合财产链中康健办事资源、医疗办事资源、药品以及信息等环节的作用，对于下流，成为对于接患者康健需求、提供整合式办事模式，响应地孕育发生新型的贸易模式：康健险+医疗、康健险+康健治理、康健险+PBM、康健险+互联网、PBM等。

凯撒医疗集团：是从一家低级医疗保健集团逐渐成长为此刻的全世界医疗范例的，也是美国康健维护构造HMO（Health Maintenance Organization）的始祖和此刻的第一。

该集团的治理模式：医疗安全与医疗办事相同一，看重 预防为主、防治联合 ，于疾病预防节制、康健治理以及降低医疗成本方面显示出了上风，同时侧重医疗办事的供应成本、医疗机构的运转成本以及效率。以医护职员为治理单元，将康健治理以及诊疗融为一体，并与当局成立了精良互助瓜葛。

截止2013年，凯撒医疗集团于美国拥有900万会员，17万员工（近5万名护士），17000名大夫，笼罩8个地域、9个州以及哥伦比亚特区，年营收531亿美元，净利润27亿美元。整合式医疗的上风于在：协调低级保健医师、专科大夫、病院、药店和试验室等之间的事情，增强照顾护士提供者之间的沟通接洽，从而晋升照顾护士品质，为会员提供更多便当；因为预防保健的事情效果较好，于连结或者提高办事品质的条件下，可以降低成本；有益在促成立异。

美国结合康健集团（如下简称 结合康健 ）建立在1974年，营业普遍美洲、中东、非洲、欧洲以及亚太地域的50多个国度，于康健安全、康健信息技能、康健治理等方面处在业界领先职位地方。2011年，结合康健于财富500强排名第62位。

结合康健重要分为康健安全以及康健治理财产链两个营业板块。康健治理财产链作为康健安全营业的延长，重要由康健治理公司（OptumHealth）、康健信息技能办事公司（OptumInsight）及药品福利治理公司（OptumRX）三家子公司构成。

OptumHealth是一家为集体客户提供康健治理办事的公司，重要面向结合康健安全板块的集体客户，提供个性化的办事并收取响应的治理用度，办事内容涵盖一样平常保健、慢性病治理、情绪治理等诸多范畴。

OptumInsight是一家专一在医疗行业内信息体系研发以及运维的IT公司，为病院、贸易康健安全公司、当局医疗保健规划等行业主体提供信息体系、数据治理以及征询办事。它不只可认为病院设计临床诊疗路径，也能够帮忙安全公司设计焦点营业、财政体系，同时它还能经由过程汗青数据阐发帮忙当局优化医保方案，晋升当局大众办事的效率以及品质。

OptumRX是结合康健旗下的药品福利治理公司（PBM），是介在安全机构、药品供给商、病院、药房之间的治理协调机构。OptumRX拥有了一个笼罩6.6万所药店以及两个邮局体系的药品配送系统，和一套毗连病院、药房以及安全公司的后台撑持体系。对于在集团，其价值于在一方面满意客户便当化的购药需求，另外一方面帮忙患者对于医疗用度（出格是药品用度）举行有用治理。

协同效应的充实阐扬是结合康健于财产链结构方面的最凸起特色。一方面，结合康健旗下安全公司为Optum品牌三家公司提供了不变的营业来历。另外一方面，Optum品牌于康健治理、体系设置装备摆设以及药品办事范畴的专业化成长也为结合康健旗下安全公司的成长起到了伟大的推进作用。Optum不只可以晋升安全公司的办事威力，成为安全公司的营业助推器；更可以协助安全公司增强医疗举动监控，有用降低赔付成本，成为安全主业的控费体系。

Oscar Health建立在2013年，是新兴的小我私家康健治理公司以及安全公司。与年夜型安全公司错位竞争，Oscar Health重要面向小企业主、小公司、自由职业者等群体。

受益在奥巴马医改鞭策小我私家康健险市场的倏地成长和互联网流传上风，公司会员增加迅猛，从2015年头的1.7万人增长到2016年头的14.5万人，户均保费5000美元/年，年支出达7.5亿美元。最新估值27亿美元。

与传统的康健险公司比拟，其特色是：

哄骗互联网上风提高康健险用户通明度、看病效率、用户体验，促使安全公司从纯真的 理赔者 酿成一个给用户经由过程互联网举行康健治理、寻医问药的流派。

医疗办事收集设置装备摆设上采纳租赁以及窄收集计谋。（1）于医疗办事收集的设置装备摆设方面，公司经由过程租用其他小型医疗办事收集的体式格局倏地扩张，而非自建。（2）于医疗办事收集的选择上，与年夜型安全公司寻求医疗办事收集的年夜而全比拟，Oscar Health采纳小而专的医疗办事供方互助。

Oscar Health的思惟重要营业模块：

倏地核保：小我私家长途提供简朴信息便可得到公司产物以及价格。

挪动医疗：24小时德律风大夫以及长途就医。

医疗办事：基在租赁以及窄收集的医疗办事，成本低，矫捷多样。

康健治理：为会员免费提供可穿着装备，举行熬炼帮忙以及康健跟踪。

ESI （Express Scripts，美国快捷药方公司）是2013年《财富》世界100强公司之一，于美国排名第20位，总部位在密苏里州圣路易斯市，是美国最年夜的药品福利治理公司PBM公司，年支出到达1100亿美元。

ESI建立与1986年，颠末持久的成长，于多项庞大吞并收购中不停成长壮年夜。今朝ESI已经成为PBM范畴周全办事系统的典型代表，办事系统包孕：

协助制订药品福利规划

处置惩罚药品赔付申请

审查处方药以发明并避免药物的彼此滋扰作用

制订鼓动勉励使用低成本的通用名药以及品牌药的规划

开展药品邮购办事

对于病人举行康健治理

于美国，大抵1/3的医疗用度其实不能带来本色性的医疗品质提高以及医疗成本的降低。重大繁杂的医疗体系致使医疗成本不停上升，急需要一个很是矫捷的平台来解决这个问题，这个平台便是医疗控费系统。

ESI已经造成周全笼罩的医疗控费系统，对于应四年夜焦点营业板块：

医药福利治理：为当局部分、企业雇主、贸易安全公司等，提供雇员医药福利治理办事，包孕福利规划设计、用度审核，理赔以及付出，药品报销目次治理，临床路径治理，用度付出模式治理等。

高科技信息技能办事：提供医师于线上查询药品相干资讯（包孕副作用、相似药物及药物使用申明等）的体系。而DrugDigest.com为平凡老黎民会员提供上彀查询正常药物、维他命及草药等相干康健资讯。

药品畅通治理；提供药品供给链治理，包孕采购、库房治理、配送等，另有邮购以及网上药房，病人用药问讯撑持，特药批发、特药药房、大夫实验样品等

医疗办事治理以及疾病治理： 包孕大夫评价、大夫用药模式阐发以及对于比、药品用度的节约提议、大夫简介卡以及教诲资料等；针对于患者的康健治理沟通交流、疾病预防、转变病人习气举动的教诲等；另有面向大夫以及病人的福利治理问讯办事。

中国康健险终极愿景、实现路径及冲破点

咱们以为美国的治理式医疗安全模式是有用按捺医疗用度过快增加的最好实践，将来中国也会慢慢走向治理是医疗安全主导的格式。

从康健险的角度来看，治理式医疗安全因此安全为平台，整合一系列年夜康健办事，构建以客户为中央笼罩全生命财产链的康健办事系统。重点是四位一体办事的安全产物化以及医疗年夜数据的互通互联。

详细而言，康健险公司经由过程整合今朝碎片化的医疗康健办事资源（包孕医疗、康健治理、痊愈、养老、照顾护士、药品等），打包制品类富厚的康健安全产物，以产物提供保障以及整合式办事为切进口，致力在将康健险制造成为需求方（雇主、小我私家）所有医疗康健办事需求的进口，终极实此刻医疗康健财产链的掌控职位地方。此外，经由过程互联网/年夜数据等信息技能手腕实现对于需求方数据、办事供应方数据的把握，一方面更好实现供需婚配，另外一方面更好的实现对于办事环节的控费。

治理式医疗安全具备广漠的市场空间，也是本钱各方竞相结构的战略标的目的。从财产链的差别位置切入，制造治理式医疗安全的模式重要有三种：

从安全公司切入：把握客户以及派司资源，具备资金上风，经由过程自建、收购或者介入公立病院改制等体式格局切入医疗办事行业，抢占稀缺的医疗资源作为焦点竞争力，同时经由过程收购、参股、对于接医疗年夜数据公司，完成控费系统的设置装备摆设。

从医疗办事供方切入：利在区域医疗资源的垄断上风，造成区域医疗办事集团，倡议建立或者参股康健险公司，于客户资源以及资金方面有较年夜的协同效应，末了经由过程收购、参股、对于接医疗年夜数据公司，精准、周全把握客户数据，同时晋升自身的运转效率。

从医疗年夜数据公司切入：年夜数据公司把握数据资源与康健险具备自然的协异性 年夜数据帮忙康健险完成产物立异、精准营销、精准订价和高效理赔，拥有康健险平台落伍一步制造医疗康健办事收集，完美 数据+安全+医疗 的治理是医疗安全生态。

治理式医疗安全顺遂推进的条件是外部前提成熟，包孕需要富厚的市场化医疗办事供应系统；安全产物的个性化开发威力；精准安全营销渠道；康健治理；导诊机制；开药审核；DRGs；取药审核；药品耗材供给链治理

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